本文目录导读：

1. 基本信息
2. 误工原因
3. 误工损失计算
4. 赔偿请求
5. 附则

陪护误工证明样本标准版

基本信息

1、姓名：__________________________

2、性别：□ 男 □ 女

3、年龄：__________________________

4、身份证号：_________________________

5、联系电话：_________________________

6、住址：_________________________

7、工作单位：_________________________

8、职务：_________________________

9、工作时间：_________________________

10、工资收入：_________________________

11、误工天数：_________________________

误工原因

根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规，本人因照顾患有疾病或年幼的亲属(以下简称被陪护人),无法正常参加工作，导致误工，具体情况如下：

1、被陪护人病情：______________________________________________

2、被陪护人年龄：______________________________________________

3、被陪护人性别：□ 男 □ 女

4、被陪护人健康状况：______________________________________________

5、本人需要照顾被陪护人的具体情况：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6、本人因此无法正常参加工作的具体情况：____________________________

7、其他相关证明材料(如医院诊断证明、家庭成员证明等):____________________________

误工损失计算

根据国家统计局发布的相关统计数据，按照本地区居民人均可支配收入水平，结合本人的工资收入和误工天数，计算出本人因照顾被陪护人而造成的误工损失，具体计算公式如下：

误工损失 = (日工资收入/天) × 误工天数

赔偿请求

鉴于本人因照顾被陪护人而造成的误工损失，现向贵单位提出赔偿请求，请求贵单位按照上述计算结果，给予本人相应的经济补偿，本人承诺将通过合法途径维护自己的合法权益，不以任何形式进行报复行为。

附则

1、本证明材料一式两份，双方各执一份。

2、本证明材料自出具之日起生效。

3、本证明材料为原件，不得涂改、复印或转让。

4、本证明材料为一次性使用，如需再次申请，请重新办理。