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尊敬的[医院名称]:
您好!我是[患者姓名],在我住院期间,因病情需要接受治疗,导致我无法正常工作,为了维护我的合法权益,特向贵院申请护理费误工证明书,现将有关情况如下:
基本情况
1、患者姓名:[患者姓名]
2、性别:[患者性别]
3、年龄:[患者年龄]
4、职业:[患者职业]
5、住院时间:[住院起止时间]
6、出院时间:[出院时间]
7、住院诊断:[住院诊断]
8、病情描述:[简要描述病情及影响工作的情况]
误工损失计算
根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》的规定,劳动者在履行劳动合同期间,因病或者非因工负伤,停止工作治病休息的,用人单位应当按照国家有关规定支付病假工资或者疾病救济费,在本案中,我因病情需要接受治疗,导致无法正常工作,已按照上述规定请假,现将误工损失计算如下:
1、[起始日]至[结束日],共[天数]天;
2、[起始日]至[结束日],共[天数]天;
3、[起始日]至[结束日],共[天数]天;
4、[起始日]至[结束日],共[天数]天;
5、[起始日]至[结束日],共[天数]天;
6、[起始日]至[结束日],共[天数]天;
7、[起始日]至[结束日],共[天数]天;
8、[起始日]至[结束日],共[天数]天;
9、[起始日]至[结束日],共[天数]天;
10、[起始日]至[结束日],共[天数]天。
总计:[总天数]天 × [每日工资金额](元/天) = [总误工损失金额](元)
护理费承担责任主体
根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定:“因医疗机构或者其医务人员的过错,造成患者损害的,由医疗机构承担赔偿责任。”在本案中,我因病情需要接受治疗,导致无法正常工作,已按照上述规定请假,但由于我在住院期间未能得到妥善的护理服务,给我的生活和工作带来了诸多不便,我要求贵院承担相应的护理费用。
附件材料
1、医疗证明书;
2、请假条;
3、病历本;
4、相关证明材料(如:单位出具的请假证明、工资单等);
5、其他有关材料。
申请事项
1、请贵院核实上述事实,并出具护理费误工证明书;
2、如有需要,我愿意配合贵院进行相关调查取证。
在此,我再次感谢贵院对我的关心和帮助,期待您的回复,谢谢!
此致
敬礼!
申请人:[患者姓名]
联系电话:[患者联系电话]
日期:[申请日期]

