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陪护误工证明模板电子版.陪护误工证明模板电子版下载

本文目录导读:

  1. 基本信息
  2. 误工情况
  3. 请求支持

尊敬的[医院名称]:

您好!我是[患者姓名]的家属/朋友,因为[患者姓名]在您的医院接受治疗,我需要为您提供一份陪护误工证明,根据相关法律法规和医院规定,为了保障患者的合法权益,我需要提供误工证明以证明我在照顾患者期间所受到的经济损失,现将有关情况如下:

基本信息

1、姓名:[患者姓名]

2、性别:[患者性别]

3、年龄:[患者年龄]

4、身份证号:[患者身份证号]

5、住院时间:[住院开始时间]至[出院时间]

6、住院科室:[患者所在科室]

7、住院原因:[患者住院原因]

8、病情描述:简要说明患者病情及治疗情况

误工情况

1、我因照顾患者而无法正常工作,导致工作收入减少,具体收入损失如下:

(1)原工作单位及岗位:[原工作单位名称],[原职位名称]

(2)月工资:[月工资金额]

(3)误工天数:[误工天数]

(4)日工资:[日工资金额]

(5)总收入损失:[总收入损失金额]

2、误工期间,我已尽量通过其他途径弥补部分经济损失,如向亲戚朋友借款等,但由于照顾患者的特殊性,这些方式并不能完全弥补我的实际损失。

请求支持

在此,我恳请贵医院协助我办理误工证明,以便我能够依法维护自己的合法权益,我也承诺在今后的生活中会更加注意身体健康,避免类似情况再次发生。

附件:

1、患者住院病历复印件;

2、患者身份证复印件;

3、我与原工作单位签订的劳动合同或聘用合同复印件;

4、其他相关证明材料。

感谢您在百忙之中阅读我的申请,并给予关注和支持,期待您的回复,谢谢!

此致

敬礼!

申请人:[申请人姓名]

联系电话:[联系电话]

申请日期:[申请日期]

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