本文目录导读：
陪护误工证明表格模板
基本信息
1、姓名：__________________________
2、性别：□ 男 □ 女
3、年龄：______________ 岁
4、身份证号码：__________________
5、联系电话：_________________
6、电子邮箱：___________________
7、家庭住址：_________________
8、工作单位：_________________
9、职务：__________________________
10、工作时间：______________年-至今/XXXX年-至今/XXXX年-至今
11、月工资收入：______________元
陪护事由
1、被陪护人姓名：__________________________
2、与被陪护人关系：□ 配偶 □ 父母 □ 子女 □ 其他
3、被陪护人病重情况：□ 重病 □ 慢性病 □ 一般疾病 □ 其他
4、需要陪护的具体原因及要求：__________________________
5、预计陪护时间：从________年____月____日开始，至________年____月____日结束。
6、如有特殊情况，需提前告知，并提供相关证明材料。
7、如因陪护而无法正常工作，请提供相关证明材料。
8、如因陪护而产生的其他费用，请提供相关证明材料。
9、如有其他需要说明的情况，请在此处填写。
误工损失计算
根据国家有关规定和政策，现将本人因陪护被误工的损失进行如下计算：
1、根据实际工作天数计算误工收入损失：(月工资收入 × 原定工作天数)÷365天 × (实际陪护天数 - 原定工作天数)
2、如有加班费、奖金等其他收入，请一并计入误工收入损失。
3、如有其他相关费用，请一并计入误工收入损失。
4、总误工收入损失为：(误工收入损失 + 其他相关费用)元。
承诺与声明
本人郑重承诺，以上内容属实无误，如有不实之处，愿承担相应的法律责任，特此声明！
签名与盖章
1、本证明由本人亲笔填写，如有涂改，愿承担相应的法律责任。
2、本证明有效期自________年____月____日至________年____月____日。
