本文目录导读：

1. 患者基本信息
2. 护理服务情况
3. 护理费用明细
4. 申请人签名：(申请人签名)
5. 申请日期：(申请日期)

护工费证明

兹证明，(患者姓名)因患有(疾病名称),于(入院日期)入住本医院，接受(护理人员姓名)的护理服务，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士法》的规定，现就(患者姓名)的护理费用向本医院提出如下申请：

患者基本信息

1、患者姓名：(患者姓名)

2、性别：(患者性别)

3、年龄：(患者年龄)

4、职业：(患者职业)

5、住院号：(患者住院号)

6、入院诊断：(患者入院诊断)

7、出院诊断：(患者出院诊断)

8、病历号：(患者病历号)

护理服务情况

1、护理人员姓名：(护理人员姓名)

2、职称：(护理人员职称)

3、工作单位：(护理人员工作单位)

4、护理服务起止时间：(开始日期)至(结束日期)

5、护理服务内容：(详细描述护理人员的护理服务内容，如生活照顾、饮食调理、心理疏导等)

6、护理服务时长：共计(天/小时/分钟)

护理费用明细

1、护理人员工资：(护理人员月工资，如有多个护理人员，需分别列出)

2、伙食补助费：(每天/每餐补助金额)×天数=总补助金额

3、交通费：(往返医院交通费，如有多个护理人员，需分别列出)

4、其他费用：(如一次性餐具费、卫生纸费等，如有多个护理人员，需分别列出)

5、总费用：¥(大写金额)整

申请人签名：(申请人签名)

申请日期：(申请日期)

本证明为证明患者在我院接受护理服务期间的护理费用真实性，特此证明，如有任何问题，请及时与本医院联系。

特此证明！

证明单位(盖章):

负责人签名：_____________ 日期：_____________